保険外負担に係る費用

当院では以下の事項において、実費のご負担をお願いしております。
診断書代

• 一般診断書　￥2,200
• 生命保険の診断書　簡単なもの　　￥4,400
• 生命保険の診断書　詳細なもの　　￥7,700
• 就職・入学時等の健康診断書　　￥2,750
• 各種免許申請時診断書　　￥3,850
• 各種証明書　　￥2,200
• 身体障害者診断書（申請用）　　¥6,600
• 裁判用診断書　　￥13,200
• 検察庁・警察用の診断書　￥13,200
• 厚生年金・国民年金福祉年金等の障害認定診断書　　￥13,200
• 難病認定用診断書　　￥4,400
• 国際的診断書　　￥11,000

上記は全て1通あたりの料金となります。
上記料金には、診察料・検査料などは含まれていません。全て税込みの料金となります。

基本診療料

【明細書発行体制等加算】
当院では、患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点等から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行いたします。
明細書は、行われた検査や手術等の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計にてその旨お申し出下さい。
なお、窓口負担額のない患者さまにも明細書を無料で発行いたします。明細書の発行を希望する方は、会計にてその旨お申し出下さい。

【短期滞在手術等基本料1】
【時間外対応加算3】
【医療情報取得加算/医療DX推進体制整備加算】
当院は「オンライン資格確認」を行う体制を有しており、診療情報（受診歴・薬剤情報・特定健診情報・その他）を取得・活用し、質の高い医療の提供に努めております。また、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。

特掲診療料

【コンタクトレンズ検査料1】
コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療（眼科学的検査）に係る費用は次のとおりです。

コンタクトレンズ装用のために受診の方であっても、診療内容等により、異なった診療費用を算定する場合があります。
コンタクトレンズ装用のために受診の場合、当院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定されたことのある方の基本診療料は再診料を算定いたします。

診療医師名　：　土屋俊輔
眼科診療経験　：　10年以上

【一般名処方加算】

当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでおります。

また、医薬品の供給が不安定な状況踏まえ、一般名処方（主にジェネリック医薬品の処方）をすることで、銘柄によらず供給・在庫の状況に応じ調剤し、患者さまに適切に医薬品を提供します。

ただし、医薬品の供給状況によっては、処方するお薬を変更する可能性があります。

【医科点数表第2章第10部手術の通則５及び６に掲げる手術】

【緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）】

【緑内障手術（濾過胞再建術（needle法）】

各種指定医療機関

【保険医療機関】

【難病指定医療機関】

【労災保険指定医療機関】

【生活保護法および中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律に基づく指定医療機関】

個人情報に関する掲示

当院における個人情報の利用目的
当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお申し出下さい。
①当院が患者に提供する医療サービス

②医療保険事務

③患者に係る当院の管理運営業務
・入退院等の病棟管理
・会計・経理
・医療事故等の報告
・当該患者の医療サービスの向上
・その他、当院の管理運営業務に関する利用
④他の事業者等への情報提供
・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、 介護サービス事業者等との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見
・助言を求める場合
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・ご家族等への病状説明
・その他、患者への医療提供に関する利用

⑤診療費請求のための事務
・当院での医療
・介護
・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
・審査支払機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。）
・審査支払機関又は保険者への照会
・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会、照会への回答
・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求の ための利用

⑥事業者等から委託を受けて行う健康診断等を行った場合における、事業者等へのその結果の通知

⑦医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

⑧当院の教育・医療・介護サービスや業務の維持
・改善のための基礎資料
・当院内において行われる学生の実習への協力
・当院内において行われる症例研究

⑨外部監査機関への情報提供

付記
1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。

2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。

3. これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。